1. Jeglicher ärztliche Eingriff dient primär dazu, den erkrankten Organismus in seiner ihm eigenen, nicht zu unterschätzenden Tendenz zur Selbstheilung zu unterstützen, um ihn so in die Lage zu versetzen, den Angriff zu überwinden und geheilt zu werden.
Für die Gangränbehandlung bedeutet dies, dass wir einen guten Zugang zum entzündlichen Geschehen schaffen (Trepanation), den Körper vom Überfluss schädlicher Aggressoren befreien (sorgfältige Aufbereitung), anschließend sorgfältig desinfizieren, um möglichste Keimarmut herzustellen (medikamentöse Einlagen), Sorge dafür tragen, dass der Zugang und damit der Ausgang bis zum Abklingen der Entzündung unter der Vermeidung einer Reinfektion nicht unnötig versperrt wird (bedingtes Offen-Lassen) und nach Überwindung der Erkrankung eine Reinfektion verhindern müssen (sorgfältiges Abfüllen und dichter Verschluss).
2. Angriff und Abwehr. Das Risiko des instabilen Gleichgewichtes.
Der menschliche Organismus befindet sich in einem permanenten Kriegs-Zustand. Aggressoren von außen und auch von innen greifen ihn ständig an und müssen genauso kontinuierlich abgewehrt und eliminiert werden, um eine gesunde Ganzheit zu erhalten. Die Verteidigungsanlagen bestehen zunächst in der Unversehrtheit der äußeren Hülle. Gelingt es einem Aggressor (z.B. Bakterien) diesen äußeren Verteidigungsring zu überwinden oder kommt er von innen (z.B. entartete Zellen), ist der zweite Verteidigungsring – das Immunsystem – gefordert.
Nicht jeder Organismus ist in seiner Verteidigungsfähigkeit gleich gut positioniert. Bei vielen gibt es so genannte „Stellen mit verminderter Widerstandskraft“ (locus minoris resistentiae). So kann man beispielsweise in der Zahnheilkunde erklären, warum es auf der einen Seite Individuen gibt, die trotz mäßiger Mundhygiene keinerlei Zeichen einer Parodontitis aufweisen, auf der anderen aber auch solche, die trotz aller Bemühungen um eine exzellente Hygiene eine therapieresistente Parodontitis entwickeln.
Die Fähigkeit der Aggressoren, Verteidigungslinien zu überwinden und Krankheit zu erzeugen, ist zum einen abhängig von ihrer Potenz und Aggressivität, zum anderen aber auch von ihrer absoluten Zahl. Es ist beispielsweise in der Regel eine in Abhängigkeit der Potenz des Aggressors bestimmte Zahl von Keimen erforderlich, um Krankheit zu erzeugen. Dieses Phänomen ist bei vielen Infektionskrankheiten nachgewiesen und zu beobachten.
Die Qualität der Immunabwehr ist nicht immer gleich gut. Sie ist abhängig von körperlichen Faktoren, wie z.B. dem Ernährungszustand, der Abwesenheit allgemeiner Grunderkrankungen und Stoffwechselstörungen, aber genau so von psychischen Faktoren und Stress. Negativer Stress (Missverhältnis zwischen Anforderung und Bewältigungskompetenz) kann wissenschaftlich nachgewiesen die Immun-Reaktion ganz erheblich reduzieren (sog. Manager-Parodontitis).
Für die Gangränbehandlung bedeutet dies,
dass wir dafür Sorge tragen müssen, die Zahl der Aggressoren durch sorgfältige Desinfektionsmaßnahmen auf ein Quantum zu reduzieren, mit dem der Organismus dann endgültig fertig werden kann. Gelingt das nicht, besteht die große Gefahr, dass wir lediglich ein instabiles Gleichgewicht erzeugen helfen, in dem sich Angriff und Abwehr die Waage halten. Gleichzeitig bedeutet ein solcher Zustand des instabilen Gleichgewichts, dass der Organismus kontinuierlich und aktiv damit beschäftigt ist, diesen Gleichgewichtszustand aufrecht zu erhalten. Kommt es zu einer Depression in der Immunantwort (Erkrankung, Stress, usw.) besteht die Gefahr, dass die lokale Abwehr zusammenbricht und es zur Exazerbation des Prozesses kommt. Dieses Phänomen beobachten wir recht häufig in der Endodontie.
3. „ubi pus, ibi evacue“ (wo Eiter ist, da sorge für Abfluss).
Dieser zwar alte, aber dennoch nach wie vor allgemeinmedizinische Grundsatz gilt selbstverständlich nicht nur für Eiter, sondern auch für Bakterien, ihre aggressiven Stoffwechselprodukte und die Zerfallsprodukte menschlichen Gewebes.
Für die Gangränbehandlung bedeutet dies, dass wir bis zum endgültigen Abklingen der Entzündung dafür Sorge tragen müssen, dass diese Aggressoren den Körper nach außen, also in Richtung Mundhöhle, verlassen können, und dass sie nicht gezwungen sind, dies in Richtung Kieferknochen oder in die Tubuli zu tun, wo sie von einer möglicherweise überforderten Immunabwehr abgewehrt werden müssten, bzw. gar nicht erst erreicht werden können.
Eine Gangrän ist nicht anderes als ein intradentaler Abszess. Genau so wenig, wie man auf die Idee kommen würde, einen extradentalen Abszess dicht zu verschließen (man legt vielmehr eine Lasche ein, um für einen kontinuierlichen Abfluss zu sorgen und einen zu frühen spontanen Verschluss zu verhindern), darf man einen intradentalen Abszess primär verschließen, so lange nicht sicher gestellt ist, dass die Bakterien in hohem Maße eliminiert sind.
Eine periapikale Knochen-Aufhellung ist nichts anderes als ein frühes Stadium einer Osteomyelitis, die von den Knochenchirurgen gefürchtetste Komplikation ihrer Bemühungen, da sie nur sehr schwer auszuheilen ist. Daraus ergibt sich zwangsläufig, dass es sinnvoll ist, einem Desinfektionsmittel über den Wurzelkanal Zugang zu diesem Entzündungsherd zu verschaffen, um ihn vor dem Verschluss sorgfältig zu desinfizieren..
Die Bemühungen der sog. modernen Endodontie, einen aufbereiteten Zahn frühzeitig, also möglichst in erster Sitzung zu verschließen, laufen dieses Basics diametral entgegen und haben ganz andere, inneramerikanische Motive (siehe Fragen zum Konzept). Ein solches Ansinnen, insbesondere bei gangränösen Zähnen, birgt das Risiko, solche wie unter 4. beschriebene instabile Gleichgewichte zu schaffen und führt zu Misserfolgen (Zystenbildung, Exazerbation, Fistelung, WSR., Extraktion) und Antibiotika-Missbrauch.
Darüber hinaus besteht das System nicht nur aus Haupt- und Nebenkanälen. Wir finden zusätzlich extrem viele Ramifikationen, Querverbindungen und ein apikales Delta. Verglichen mit dem Wurzelkanalsystem stellen die Dentin-Tubuli einen mindest gleich großes Hohlraumsystem dar, das bei einer Gangrän selbstverständlich auch infiziert ist. Es versteht sich in der Folge von selbst, dass der Versuch einer kompletten mechanischen Aufbereitung per Definition zum Scheitern verurteilt ist.
4. Was heilen soll, muss ruhig gestellt werden.
Ein gebrochenes Bein gipsen wir ein, ein verrenktes Glied stecken wir in eine Schlinge, einem schwer erkrankten Mensch verordnen wir vollständige Bettruhe. All dies sind adäquate Maßnahmen, den Organismus in seiner Tendenz zur Selbstheilung zu unterstützen.
Für die Endodontie bedeutet dies, das wir den erkrankten Zahn möglichst großzügig außer Kontakt schleifen müssen, um ihn ruhig zu stellen. Durch die Entzündung im Zahn, durch die Gase, die sich beim nekrotischen Zerfall menschlichen Gewebes bilden und durch die dadurch induzierte entzündliche Reaktion im periapikalen Gewebe wird der erkrankte Zahn leicht aus der Alveole gedrückt und bekommt so mehr Kontakt (reaktive Frühkontakte) als seine gesunden Nachbarn. Dieser für die Heilungsaussichten einer Erkrankung paradoxe Zustand, dass derjenige, der erkrankt ist, die größte Last trägt, muss in der ersten Sitzung sofort unterbrochen werden, damit sich kein Teufelsrad in Bewegung setzt. Insbesondere Lateral-Kontakte sind sorgfältig zu eliminieren (Einschleifen, mit Okklusionspapier, fest zubeißen und bewegen lassen, nochmals einschleifen).
Die klassischen medizinischen Entzündungszeichen und die Pulpitis:
Rubor (Rötung): beobachten wir erst nach der Trepanation. Hier sehen wir die verschiedenen Stadien der Entzündung, die wir an der Farbe der Blutung (von ganz hellrot = arteriell, bis ganz dunkelrot = venös) unterscheiden können. Diese unterschiedlichen Farben der Blutung stimmen mit den klinischen Stadien der Pulpitis überein.
Dolor (Schmerz): beobachten wir klinisch. In der Endodontie wird er durch die Reizung des Nervs erzeugt, diese Reizung erfolg in der Regel über die entzündliche Reaktion (Veränderung des PH-Wertes), kann aber allein auch über Drucksteigerung im Zahn ausgelöst werden. Die Schmerzreaktion variiert entsprechend des klinischen Zustandes: Käteschmerz (kurz anhaltend und schnell reversibel, lang anhaltend, Auslösung einer Schmerzatacke), Wärmeschmerz, Klopfschmerz)
Tumor (Schwellung): Aufgrund der entzündlichen Reaktion bildet sich ein Ödem aus, das sich im normalen Gewebe ausbreiten kann, wodurch sich die Drucksteigerung in Grenzen hält. Im Zahn haben wir das Problem, dass auch kleinere Schwellungen sich kaum durch Ausbreiten entlasten können, da die Pulpa in einem engen, nicht dehnbaren Raum eingeschlossen ist. Das führt zu einer enormen Drucksteigerung im Zahn (das Blut schießt bei der Trepanation heraus). Der Druck kann nur Richtung Apex entweichen. Das führt zu einer reaktiven Bisserhöhung, da der Zahn leicht aus der Alveole gedrückt wird. Der nun erhöhte Zahn wird durch den entstandenen Frühkontakt mehr belastet als seine gesunden Nachbarzähne, wodurch sich schnell ein Teufelskreis in Richtung Irreversibiltät entwickeln kann, wenn dieser Frühkontakt nicht schnell beseitigt wird. Wird der Druck zu hoch, kommt es zur Kompression der kleinen Venen (Abtransport von Stoffwechselprodukten) und Arterien (Zufuhr) mit der Folge des Absterbens. Hier sehen wir auch den Grund dafür, dass es sich nicht zwangsläufig um bakterielle Entzündungen handeln muss, die zum irreversiblen Stadium einer Pulpitis führen können. Auch ein physikalisches (Schleiftrauma, Überlastung, usw.) Trauma kann die Ursache sein. Deshalb sind Einschleif- und Schienen-Therapie und die schonende, gut gekühlte Präparation mit scharfen Instrumenten so wichtig.
Functio laesa (gestörte Funktionsfähigkeit): Ein aus welchen Gründen auch immer schmerzhaft entzündeter Zahn ist in seiner Funktion eingeschränkt (Kaubelastung) und wird automatisch geschont, in dem auf der anderen Seite gekaut wird. Reagiert er pulpitisch, muss er außer Kontakt geschliffen werden, um ihn zu entlasten und ruhig zu stellen.
5. Die erfolgreiche Gangrän-Behandlung erfordert Geduld und Zeit.
Eine gangränöse Zahnerkrankung ist immer mit einer entzündlichen Reaktion des periapikalen Gewebes verbunden. Auch wenn dieses Phänomen in einer frühen Phase der Erkrankung möglicherweise röntgenologisch noch nicht darzustellen ist. Um einen Prozess röntgenologisch nachweisen zu können, muss ja erst einmal eine vermehrte Strahlendurchgängigkeit erreicht sein. Das dauert eine gewisse Zeit. Deshalb darf dieser Zustand nicht mit der Abwesenheit von Entzündung im Knochen verwechselt werden.
Die entzündlichen Veränderungen im Knochen sind nicht in kurzer Zeit entstanden. Gerade bei gangränösen Zähnen ist die Exazerbation ja häufig genug das Ergebnis eines lang andauernden Prozesses. Viele dieser Prozesse bleiben aufgrund eines potentiell instabilen Gleichgewichtes über lange Zeit klinisch unauffällig und werden deshalb ja auch häufig nur zufällig im Zusammenhang mit routinemäßigen Röntgenuntersuchungen und Vitalitätstestungen entdeckt.
In diesem Sinne besteht überhaupt keine Veranlassung zu der Forderung oder Erwartung, diesen Prozess in einer einzigen zahnärztlichen Sitzung, vielleicht sogar noch unter Einsatz von Antibiotika, heilen zu müssen, zu wollen oder zu können.
6. Technik ist Technik, Klinik jedoch Klinik. Und die Klinik ist hier der überlegene Parameter.
Das unter 4. beschriebene Phänomen der reaktiven Frühkontakte findet sein klinisches Pendant in den Aussagen sensibler Patienten, die einen pulpitischen Zahn regelmäßig als „zu hoch“ beschreiben.
Für die vollständige Ausheilung ist keinerlei technischer Nachweis möglich. Röntgenologisch ist ein aktiver Prozess von einem abgeheilten nicht zu unterscheiden. Lediglich der abheilende Verlauf mit vollständiger Rückbildung oder zumindest der Tendenz zur Reduzierung der Aufhellung anhand zweier Röntgen-Aufnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten gibt einen verwertbaren Hinweis.
Wir sind also gut beraten, so lange so sorgfältig zu behandeln, bis uns die Klinik verlässliche Hinweise auf die Überwindung der Erkrankung gibt, ehe wir den Zahn endgültig abfüllen und verschließen. Das erspart unnötige Revisionen, Resektionen und Extraktionen.
Die Timbuktu-Methode kommt weitgehend ohne übertriebenen technischen Aufwand aus und versucht nicht, mangelnde ärztliche Kunst durch technische Raffinessen zu kompensieren. Antibiotika sind bis auf wenige Ausnahmen (Abszess) überflüssig. Jeder Behandlungsschritt baut auf dem vorhergehenden auf und fußt auf zuverlässigen, klinischen Zeichen und Befunden. Bei den entsprechenden klinischen Anzeichen ist ein Zurück auf den letzen Behandlungsschritt zu jeder Zeit möglich. Abgefüllt und verschlossen wird erst, wenn die klinischen Befunde anzeigen, dass mit großer Wahrscheinlichkeit auf langfristigen Erfolg auch verschlossen werden kann und verschlossen bleiben wird.