Die verwendeten Materialien

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Von der Prämisse ausgehend, dass es angezeigt ist, das Kanalsystem durch sorgfältige mechanische Aufbereitung möglichst vollständig zu reinigen, sind wir aufgrund der Anatomie, der Pathologie und unserer praktischen Erfahrung zu der sicheren Überzeugung gelangt, dass dies bei der Gangrän-Behandlung in den allermeisten Fällen nicht gleichzeitig sicher, schnell und mit voraussagbarem Erfolg gelingen kann. Das scheint uns zwischenzeitlich auch unstrittig. Bakterien, insbesondere ihre anaeroben Varianten, sind wahre Weltmeister im Überleben und finden im weit verzweigten Wurzelkanal-System unzählige Nischen, Verzweigungen und Seitenkanälchen, in denen sie sich verstecken und vermehren können.

1) Desinfektionsmittel:

a) CHKM nach Prof. Dr. Walkhoff. (http://www.hauptdental.de/chkmenglish.htm)

Das wirksamste und noch beherrschbare Mittel unter den Desinfektions-Ausgangsstoffen ist Parachlorphenol. Durch Zugabe von Kampfer bis zur Grenze der Aufnahmefähigkeit (Sättigung) entsteht eine in sich stabile Lösung, in der die Ätzwirkung des Parachlorphenols aufgehoben wird. Dabei ist das Verhältnis mit Parachlorphenol 27% zu Kampfer 73% anzusetzen. Menthol hat eine zusätzliche pharmakologische Bedeutung. Wesentlich ist, dass kein Alkohol oder andere Lösungsmittel zugegeben werden, da sonst die Gewebeverträglichkeit verloren geht. Wesentlich ist also die Rezeptur in Zusammensetzung und Verhältnis!

Bei dem Desinfektionsmittel ChKM handelt es sich nach einhelliger Meinung von Pharmakologen und Histopathologen um eine “Ganz besondere Substanz”. Walkhoff schreibt1931 nach umfangreichen pharmakologischen und histopathologischen Untersuchungen, die mit zahllosen Tierversuchen belegt sind:

“Aber die Lösung Nr. 2 ist immerhin so zusammengesetzt, dass, wenn sie wirklich über die Pulpakammer zum Periodontium tritt, keine besonderen Schädigungen in demselben hervorruft. Die erste Mitteilung über die Verwendung eines Gemisches aus Chlorphenol und Kampfer zur Behandlung von chronischen Wundhaut­entzündungen und Granulomen machte ich schon in der Deutschen Monats­zeitschrift für Zahnheilkunde 1906, nachdem ich mehrere Jahre mit demselben gearbeitet hatte. Ich kam zu der Anschauung, dass sich das Gemisch in zweckmäßiger Weise spalte und nun heilend auf die erkrankten lebenden Gewebe durch die desinfizierende Wirkung wirke. In neuerer Zeit ist diese Vermutung wissenschaftlich begründet.

MÜLLER, GÜNTHER und PEISER zeigten im Archiv für experimentelle Pathologie 1927, wie schon der einfache Phenolkampfer ganz eigenartige Eigenschaften und Wirkungen in Berührung mit toten und leben­den Geweben entwickelt. MÜLLER und seine Mitarbeiter erklärten auf Grund ihrer eingehenden Untersuchungen folgendes: “Die sehr lockere molekular zusammengesetzte Verbindung (Phenolkampfer) wird bereits durch eine äußerst geringe Menge wässerigen Sekrets zerstört, wobei es einerseits zu einer Kampferabscheidung, andererseits zur Bildung einer 1,3%igen (!) Karbollösung von noch nicht ätzender, aber gerade bakterizid wirkender und k o n s t a n t bleibender Konzentration kommt. Die Wassermenge, die zur Spaltung notwendig ist, ist besonders gering. Der Kampfer scheidet sich in außerordentlich feiner Verteilung ab. Die feine Verteilung der Kampferkristalle im Niederschlag ist natürlich von großer Bedeutung für die desinfizierende und Hyperämie erzeugende Wirkung auf das Gewebe. Da die Konzentration von 1,3 % den Charakter “wie bei einer Gleichgewichtskonzentration hat, so bleibt sie auch konstant erhalten, wenn immer weitere Mengen des wässerigen Sekretes nachgeliefert werden.”

Der Chlorphenolkampfer hat natürlich genau dieselben Eigenschaften wie der Phenolkampfer, jedoch eine größere desinfektorische Kraft. Deshalb ist auch die Menge des freiwerdenden Chlorphenols genügend, um vorhandene Streptokokken und Fäulniserreger schon im Sekret und dem immer feuchten Dentin zu bekämpfen. Anderseits ist aber auch die Begrenzung der Konzentration des freiwerdenden Chlorphenols derartig sicher, dass eine Schädigung oder gar Verätzung, also Nekrose des angrenzenden lebenden Gewebes, ausgeschlossen ist. Das Lösungsverhältnis des Chorphenols in dem wässerigen Sekret einer Wunde bleibt immer konstant und verhältnismäßig niedrig, trotz der großen Menge des ersteren in dem konzentrierten Gemische. Dieses bildet schon bei einer Vorbehandlung ein großes Reservoir, welches weiter in Tätigkeit tritt, wenn neues Sekret von der Wunde erzeugt wird, bleibt aber ein solches, wenn die Sekretion nachlässt oder aufhört, wie es der Fall ist, wenn die Wunde ausheilt und vernarbt ist. Jedoch findet im Laufe einer längeren Zeit noch eine Abwanderung des Chlorphenols durch die gesunden anliegenden Gewebe, und zwar durch deren normale Gewebeflüssigkeiten statt. Es bleibt dann der Kampfer in fein auskristallisierter Form zurück und nun bildet er ein neues den Geweben anliegendes antiseptisches Depot.

Ich habe zur weiteren Verstärkung der antiseptischen Kraft desselben dem Chlorphenolkampfer noch Menthol zugesetzt, eine Substanz, die im Wasser schwer löslich und dadurch s e h r l a n g e Zeit eine stärkere Desinfektionskraft besitzen, anderseits aber keine gewebsreizenden Eigenschaften besitzt, wenn ihre Verhältniszahl auf Grund von Tierversuchen richtig abgestimmt wird. Das Menthol hat dabei noch eine adstringierende und anästhesierende Wirkung welche die Heilung entzündlich erkrankter lebender Gewebe begünstigt. Bei der eintreten­ den Umsetzung meiner Chlorphenolkampfergemisches scheidet sich das Menthol ebenso wie der Kampfer in kristallisierter Form aus.

Alle in der ChKM-Lösung Nr. 2 enthaltenen Substanzen sind also nur physikalisch aber nicht chemisch miteinander verbunden. Bei Zutritt von Wasser oder Wundsekret lösen sich ihre einzelnen Bestandteile, und zwar in einem bestimmten und beschränkten Verhältnis zu der Menge desselben, bis ein neues physikalisches Gleichgewicht in der an Volumen verringerten ChKM-Lösung entsteht, so dass nie eine höhere als die 1,3%ige Carbollösung entstehen kann. Dagegen dringt die ursprüngliche Lösung nicht als solche in die Dentinkanälchen, apikalen Verästelungen, Pulpareste, usw., sondern erst ihre bei der Berührung mit Wasser entstehenden Spaltungskomponenten, die sich mit jeder Gewebeflüssigkeit verbinden können, ohne dass „undurchlässige Pfröpfe“ durch Eiweisskoagulation entstehen können, die die Dentinkanälchen verstopfen. Zusätzlich ist anzumerken, dass das Menthol als Gas wirksam wird. Man muss nämlich ein Gas anwenden, um die Fäulnissbakterien, die allenthalben genug Gelegenheit finden werden, sich in den zahllosen Verzweigungen und in den dort zerfallenen Überresten der Pulpa zu verstecken und zu vermehren, überhaut abtöten zu können.”

Wie ausgesprochen wichtig die Rezeptur ist, wissen wir aus den Erfahrungen von (sparsamen) Kollegen, die mit deutliche schlechterem Erfolg als wir ein billigeres Nachahmerprodukt der Fa. Speiko angewendet haben, in dem das (preiswerte) Parachlorphenol nicht bis zur Sättigung mit (teurem) Kampfer gepuffert war. Nach Umstellung auf die Walkhoffsche Originallösung waren sie dann genau so erfolgreich wie wir.

CHKM ist eine ölige Mischung, dessen hohe bakterizide Potenz insbesondere gegen anaerobe Bakterien in vielen Untersuchungen nachgewiesen wurde. CHKM hat beispielsweise gegenüber Calciumhydroxid eine um das 4-fache gesteigerte Wirkung. Neuere Untersuchungen zeigen, dass es zahlreiche Keime und Pilze gibt, die nicht mit Ca(OH)2 (Dokumentationen und Studien) , wohl aber mit ChkM zu eliminieren sind. Eine weitere angenehme Eigenschaft ist die ausgesprochen hohe Kriechfähigkeit, die es diesem Medikament im Gegensatz zu Ca2OH erlaubt, durch Kapillarität nicht nur in all die Nischen, sondern sogar in die feinen Dentin-Kanälchen vorzudringen (4. In-vitro-Sudie von Fuss), die der mechanischen Reinigung nicht zugänglich sind (3. Klinische Studie von Peters). So gibt es beispielsweise eine Untersuchung, die zeigt, dass in das Wurzelkanal-System eingebrachtes CHKM nach einer gewissen Zeit auf der Wurzeloberfläche nachgewiesen werden kann. Es kriecht also selbst durch die dünnsten Dentinkanälchen und desinfiziert diese. Darüber hinaus ist es sehr schmerzstillend.

Natürlich gibt es auch alte Studien mit nicht so guten Ergebnissen für Parachlorphenol. Insbesondere die Studien von Byström aus dem Jahre 1985 (Byström) und von Spängberg aus 1973 (Spängberg) werden wieder und wieder zitiert, ohne auf Konsistenz geprüft zu worden zu sein. Es ist jedoch ausgesprochen problematisch, die unterschiedlichen Studien zu gekampfertem Parachlorphenol zu vergleichen, da mit einer Vielfalt unterschiedlicher Mischungen und Zusätzen gearbeitet wurde. So werden in beiden Studien keine bis zur vollständigen Sättigung gepufferte Lösung verwendet (zu viel Parachlorophenol, zu wenig Kampfer), bzw. es finden sich in den untersuchten Substanzen Zusätze von Alkohol oder anderen Lösungsmitteln, das die pharmakologischen Eigenschaften der Originalrezeptur von Walkhoff in Bezug auf Wirksamkeit und Toxizität nachteilig verändert. In den Übersichts- und Vergleichsartikeln werden dann die Ergebnisse unter “Parachlorophenolwirkung” unkritisch vermischt.

Soweit wir das überblicken, wurde die Walkhoffsche Originallösung in diesem Sinne zu keinem neueren Zeitpunkt wissenschaftlich untersucht. Allerdings gibt es umfangreiche, ausgesprochen interessante Arbeiten durch Hess und Castagnola aus der Universitäts-Zahnklinik Zürich und andere Autoren aus dem letzten Jahrhundert (siehe “Historisches”).

Das einzig wesentliche Argument, das überhaupt gegen ein Zwischeneinlage mit CHKM vorzubringen zu sein scheint, ist dessen schlechter Geruch und Geschmack. Wir halten dieses Argument im Hinblick auf den medizinische Nutzen eines Medikaments für ausgesprochen abwegig. Zumal man sehr gute Argumente hat, jeden Patienten davon zu überzeugen, diesen kleinen Nachteile im Sinne des Erhalts der natürlichen Zähne gerne in Kauf zunehmen. Vom zahnärztlichen Standpunkt ist eine Einstellung “So etwas furchtbares kann ich meinen Patienten nicht zumuten, lieber extrahiere ich einen durch dieses Medikament möglicherweise erhaltungswürdigen Zahn” ja kaum nachvollziehbar.

In der Literatur wird angegeben, dass ChkM vorzugsweise mit einem Watte-Pellet appliziert wird. Wir nehmen es reichlich mit einer sterilen Pinzette direkt im Fläschchen auf (Pinzette in der Flüssigkeit schließen) und öffnen diese in Kontakt mit dem jeweiligen Kanal leicht. Die Flüssigkeit fließt dann aus der Pinzette aufgrund der Kappilarität in das Kanalsystem. Manche applizieren es über Papierspitzen. Unserer Erfahrung nach ist diese Vorgehendweise eher kontraproduktiv.

Über Nebenwirkungen von ChkM gibt es in der Literatur wenig zu berichten. Es gilt als weitgehend nebenwirkungsfrei. Als theoretische Nebenwirkung gilt die Verätzung durch das enthaltende Chlorphenol, die jedoch bei der Anwendung der Walkhoffschen Originallösung aufgrund der besonderen Pharmakologie (siehe oben) gar nicht eintreten kann.

In unserer eigenen mehr als 15-jährigen Erfahrung (zusammen mit unserem Lehrer verfügen wir mittlerweile über eine 50-jährige Erfahrung) können wir lediglich über zwei möglicherweise durch ChKM induzierte Komplikationen berichten. Nachdem wir jedoch die Literaturübersicht von Hülsmann und seine Beschreibungen typischer Nebenwirkungen von Natriumhypochlorid gelesen haben (Iatrogene Zwischenfälle), sind wir gar nicht mehr so sicher, dass CHKM diese Nebenwirkungen verursacht hat. Schließlich haben wir damals auch noch NaOCl routinemäßig verwendet und diese Nebenwirkung ist geradezu typisch für dieses Desinfektionsmittel. Interessanterweise hat unser Lehrer nie über irgendwelche Nebenwirkungen berichten können. Er hat im Gegensatz zu uns aber auch nie NaOCl verwendet.

In beiden Fällen handelte es sich um gangränöse Unterkieferzähne aus der Anfangszeit unserer Bemühungen. Hier muss es (wahrscheinlich über den verbindenden Nerv-Kanal) zu größerem Kontakt von ChkM (oder eben mit NaOCl) mit dem n. alveolaris inferior gekommen sein. Es kam zu einer anhaltenden, schmerzhaften, mit Ben-U-Ron koupierbaren Reaktion, die aber unter Einlage von Ledermix und oraler Gabe eines hochdosierten Vitamin-B-Komplex-Präparates kontinuierlich abnahm und nach 2 respektive 4 Wochen vollständig verschwunden war.

Vergleicht man dazu die Fülle der Literatur zu den von der Wissenschaft empfohlenen Desinfektionsmitteln (insbesondere Natrium-Hypochlorid), die über Komplikationen berichtet, die teilweise als “äußerst ernsthaft” eingestuft werden mussten, so ist es nicht nachvollziehbar, warum CHKM ausgerechnet wegen seiner Nebenwirkungen als obsolet eingestuft wird.

Heute wissen wir, wie man solche Komplikationen vermeidet. Liegt röntgenologisch der Verdacht auf besondere Nähe des mandibularis vor, genügt es, den Zahn nach der Aufbereitung für einen Tag mit Ledermix zu versorgen, um einen ausreichenden Verschluss der möglichen Verbindung zu gewährleisten. Beide Zähne konnten übrigens erhalten werden. Im Oberkiefer, wo ja die Kieferhöhle häufig recht nahe ist, haben wir keinerlei derartiger Zwischenfälle erlebt. Im Falle der Fälle muss man sich klar machen, dass eine Entfernung des Zahnes keinerlei Erleichterung bringen wird, da der Schmerz ja im Hauptnerv sitzt. Man muss vielmehr zuwarten und den betroffenen Patienten beruhigen und ermutigen.

Wir halten die indikationsgerechte Anwendung von CHKM neben der weiten Aufbereitung der großen Kanäle für den entscheidenden Faktor innerhalb unseres erfolgreichen Endodontie-Konzeptes.

b) H2O2

H2O2(3%) benutzen wir reichlich zum Spülen bei der Aufbereitung und beim Wechseln der Einlagen.

c) Calciumhydroxid

Wir benutzen Calcxyl nach Abschluss der ChKM-Behandlung als Probe-WF. Wenn der Patient diese Einlage unter dichtem Zement-Verschluss 3-4 Wochen ohne jegliche Beschwerden toleriert hat, gehen wir zuversichtlich davon aus, dass risikolos abgefüllt werden kann. Bei extremen Fällen (sehr große Aufhellung, Fistel, Zust. n. abgeheiltem Abszess, usw.) wechseln wir diese Einlage bis zu 4 mal.

d) Ledermix

Ledermix wenden wir bei Zähnen in der Regel für einen (Verschluss nur mit Watte) bis maximal 3 Tage (Verschluss mit Watte und Cavit) an, bei denen wir uns nicht so sicher sind, ob überhaupt eine Gangrän vorlag (mögliche Induktion von Schmerz bei sehr vitaler Pulpa) , oder bei solchen, bei denen wir eine Diffusion zum n. mandibularis für möglich halten.

2. Sealer

a) Endomethasone N (Pulver) EndomethasoneN (Flüssigkeit)

Hydrocortison-Acetat …………………………………………………. 1,0 g Eugenol……………………91.0 ml

Excipiens: Dijodothymol, Bariumsulfat, Zinkoxyd Excipiens ad………….100.0 ml.

Magnesiumstearat, ad……………………………………………….100,0 g

Endomethasone N gilt bei den Spezialisten als überholt, wobei nicht häufig genug darauf hingewiesen erden kann, dass es nach wie vor mit Endomethasone verwechselt wird (zuletzt gelesen in einer Doktorarbeit aus dem Jahre 2000), das Formaldehyd enthielt, aber bereits 20 Jahre nicht mehr auf dem Markt ist. Nichtsdestotrotz wird es weltweit in großem Volumen angewendet. In der Schweiz benutzen 81% der Zahnärzte entweder Endomethasone (N?) oder N2, das als Desinfiziens ebenfalls Formaldehyd enthält. Wir halten den Sealer nicht für den entscheidenden Faktor in unserem Konzept. In der Anwendungsbeschreibung wird Endomethasone N als “nicht resorbierbar” beschrieben. Das kann jedoch nur für den Bereich in der Wurzel gelten. Denn wir verwenden Endomethasone N gerade wegen seiner ausgezeichneten Resorbierbarkeit bei Überstopfung, der anschließenden knochendichten Ausheilung und unserer langen Erfahrung. Resorptionen innerhalb der Wurzel sehen wir auch nach vielen Jahren selten und werten sie als Misserfolg, da diese in unseren Augen für einen erhöhten Stoffwechsel im Sinne einer fortbestehenden Entzündungsreaktion sprechen würden.

Während der Zeitspanne, über die wir über unsere Erfahrungen mit Endomethasone aus erster Hand berichten können (mehr als 50 Behandlerjahre) wurde die Zusammensetzung geändert und das früher enthaltene Formaldehyd entfernt (in den USA noch als Endomethasone Ivory im Handel). Wir haben dadurch keine Verschlechterung in unseren Ergebnissen beobachtet.

Wenn Sie sich die hier dokumentierten Fälle ansehen, werden Sie verstehen, warum wir uns schwer tun, ein derart erfolgreiches Konzept zu ändern. Gerne würden wir vergleichbare Fälle sehen, in denen ein anderer, modernerer, resorbierbarer Sealer mit selbem Erfolg angewendet wurde. Wir rühren Endomethasone pastös an.

b) Guttapercha

Wir verwenden genormte Guttaperchaspitzen in der Einstift- bei größeren Kanälen in der Mehrstift-Technik. Da wir regelmäßig Assistenten ausbilden, wurden in unserer Praxis auch schon verschiedene Kondensations-Techniken durchgeführt. Wir haben dadurch weder eine Verbesserung noch eine Verschlechterung beobachtet.

Da wir bei deutlich beherdeten Zähnen gezielt überinstrumentieren, um dem Desinfiziens den Weg in das Entzündungsgeschehen zu bahnen, achten wir peinlich darauf, keinerlei Guttapercha über den Apex hinaus zu bringen. Bei den wenigen Zähnen, die wir nach WF extrahieren oder resezieren mussten (es sei denn, es handelte sich um eine palliative Maßnahme) haben wir häufig festgestellt, dass überstopfte Guttapercha zu finden war. Deshalb benutzen wir gerne etwas dickere Stifte, um den Sealer lediglich zu kondensieren.

3. Einbringinstrumente

Past-Injekt von Mikro Mega Es handelt sich um ein Instrument, das erstaunlicherweise nur wenig bekannt ist. Es erfüllt die gleiche Funktion wie der Lentulo, hat aber eine völlig andere, wesentlich besser transportierende Form, ist deutlich unanfälliger gegen Frakturen (wir haben bisher trotz regelmäßiger Sterilisation noch keine gesehen) und erzeugt so gut wie nie Luftblasen. Es gibt diese Instrumente in verschiedenen Größen. Wir benutzen in der Regel die blauen. Wir geben mit dem grünen Winkelstück mittleres Gas und füllen pro Kanal ca. 20-30 Sekunden, indem wir das Instrument rauf und runter bewegen. Durch den Pressdruck kann es gelegentlich zu einer leichten Schmerzreaktion kommen, so dass es angezeigt ist, dem Patienten zu sagen, dass er gleich etwas merken wird. Abgefüllte Seitenkanäle sehen wir regelmäßig. Wir halten es für das ideale Instrument, Sealer mit dem notwendigen Nachdruck einzurotieren.

4. Aufbereitungsinstrumente

Wir benutzen Handinstrumente (Hedströmfeilen) für die sehr dünnen Instrumente und die deutlich gebogenen Kanäle. Bei größeren Durchmessern und geraden Kanälen benutzen wir die alte Giromatic von Mikro Mega mit Girofiles, um die Arbeit zu erleichtern und zu beschleunigen. Hier kommt es sehr darauf an, die Achse richtig zu halten, um Frakturen zu vermeiden. Wir sind ziemlich großzügig mit Instrumenten, um Frakturen zu vermeiden, glauben jedoch, das die Zeitersparnis durch scharfe Feilen die Großzügigkeit mit Instrumenten kompensiert. Dabei achten wir darauf, wirklich zu feilen, wie es ein Feinmechaniker tut. Wir fühlen viel und fühlen die Kanäle selten rund. Deshalb bemühen wir uns an der Kanalwand entlang in alle Nischen zu feilen. Dies erleichtert dem nächst größeren Instrument zudem den Zugang.

Wenn man lernt zu fühlen, wird man immer seltener sehen wollen. Wir denken, dass wir den Apex in der Mehrzahl der Fälle erfühlen können. Messaufnahmen fertigen wir nur an, wenn wir unsicher sind oder aber, wenn wir sicher sein wollen, Zugang zum Entzündungsherd jenseits des Apex gefunden zu haben. Dadurch ersparen wir unseren Patienten eine vermeidbare Strahlenbelastung.

5. Verschlussmaterialien

a) Watte

Wir benutzen Watte-Pellets für das, wie wir es nennen, “bedingte Offenlassen”. Je nach Beschwerdebild stopfen wir diese unterschiedlich dicht. Da die Watte sich mit dem Überschuss an ChkM oder Ledermix voll saugt, bildet sich ein zuverlässiger Schutz gegen die Reinfektion aus der Mundhöhle für zumindest ein oder zwei Tage. Wir weisen die Patienten aber strikt an, diese Watte bei Verlust sofort zu ersetzen, damit sich keine Speisereste in die aufbereiteten Kanäle pressen.

b) Cavit

Zum temporären Verschluss für maximal 10 Tage verwenden wir graues Cavit, da es zum Zwecke des Einlagenwechsels mit dem Ultraschall-Gerät schnell und leicht zu entfernen ist. Wir legen etwas Watte unter, um die Eingänge der Kanäle zu schützen und ein wenig Raum für Restgase zu lassen.

c) Zement

Für den temporären, dichten Verschluss für maximal 6 Wochen (meist Probe-WF mit Calxyl), verwenden wir Havard-Zement. Auch hier legen wir ein wenig Watte unter, um die Kanäle frei zu halten.

d) Endgültiger Verschluss und Aufbaufüllung

Wir sind dazu übergegangen, die Zähne nach der WF mit Kunststoff in Säure-Ätz-Technik zu verschließen, um einen optimal dichten Verschluss der Kanäle gegen Reinfektionen zu sichern. Lediglich die Kanaleingänge schützen wir mit etwas Havard-Zement, um ein Wiederauffinden zu ermöglichen. Dieses Verfahren sichert einen soliden Stumpf und kann als Aufbau gut beschliffen werden. Seit wir diese Technik anwenden ist unser Verbrauch an Stiften besonders im Molarenbereich deutlich zurückgegangen.