Parodontologie: Fallbeispiel 10

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Bei dieser Patientin handelt es sich um eine Frau, auf die die Beschreibung des Volksmundes passt, dass sie sich im wahrsten Sinne des Wortes “mit zusammen gebissenen Zähnen durchbeißt”. Das sieht man auch deutlich in der Übersicht. Nachdem sie eine Vielzahl von Behandlern aufgesucht hatte und ihr mit der Zange und herausnehmbarem Zahnersatz (die Implantologie war damals noch nicht so weit verbreitet) gedroht worden war, hatte Sie einen Spezialisten aufgesucht, der ihr – obwohl sie gesetzlich versichert und keinesfalls Großverdienerin war-  einen Kostenvoranschlag über 30.000,- Mark gemacht hatte ( Extraktion der beiden 8-ter (also der einzigen festen Zähne im gesamten Mund!!), offene Currettage mit Knochen-Augmentation (autologer Knochen, Membranen), anschließend präprothtische KFO für die bereits leicht aufgefächerte Front und Versorgung mit zahlreichen Keramik-Einzelkronen und Keramik-Inlays.  Als sie zu uns kam hatte sie den ersten Augmentationsversuch bereits erfolglos hinter sich. Weitere Versuche innerhalb der vorgeschlagenen Therapie konnte und wollte sie sich nicht leisten.

Befund:

Das OPT zeigt einen Befund, bei dem der weniger Erfahrene die “Hände über dem Kopf zusammenschlagen” würde, und der zahlreiche Implantologen zu der Bemerkung veranlassen würde, man müsse Zähne rechtzeitig ziehen, um möglichst viel Knochen für die notwendigen Implantate zu erhalten. Auffällig ist, dass der Befund im zweiten Quadranten (Zustand nach Augmentations-Versuch) deutlich schlechter ist als im ersten. Dass der Knochenbefund im OK insgesamt schlechter ist als im UK ist nicht verwunderlich. Der Knochen im OK ist eben wesentlich weniger fest, da er – im Gegensatz zum Unterkiefer- fest mit dem Schädel verbunden ist, was die Natur dazu veranlasst hat, ihn in Leichtbauweise herzustellen. Der 17 ist nicht zu halten. Sehr deutlich sind die allgemein erweiterten Parodontal-Spalten zu beobachten. Das OPT sieht aus, wie ein Zustand unmittelbar nach KFO (forcierte Zahnbewegungen) Insgesamt spricht dieser Befund für eine Kombination von  Parodontitis und “Knirschen-Pressen”.

Bis auf den 18 und den 28 (keine Gegenbezahnung!!, L=0) weisen alle Zähne deutliche Lockerungsgrade auf, im Durchschnitt L=1-2, der wurzelgefüllte 17 L=sehr deutlich über 2. Die Front ist leicht  protrudiert und aufgefächert bei Kontakt in Schlussbissstellung. Die Mundhygiene ist nicht schlecht, für einen solchen klinischen Zustand aber bei weitem nicht ausreichend. Trotz zweier Parodontitis-Behandlungen durch unterschiedliche Kollegen war eine Unterweisung im  in solchen Fällen unabdingbaren,  regelmäßigen Gebrauch von Interdentalbürstchen nach jedem Essen nicht erfolgt.. Beim Melken der Taschen ist  kein Pus herauszudrücken, was die Richtigkeit der Fremddiagnose “Therapieresitente Parodontitis” sehr unwahrscheinlich macht. Insgesamt zeigt sich eine deutliche Diskrepanz zwischen dem Grad der Entzündung, dem Knochenbefund und den Lockerungsgraden.

Therapie:

Extraktion von 17 und Entlastung der Front durch Einschleifen im UK.  Einen solchen Zahn, der nur noch im Bindegewebe steht, muss man schnell extrahieren, da er nicht zu reinigen und dauerhaft zu  halten ist, die Gefahr besteht, dass sich ein von ihm ausgehender entzündlicher Prozess von selbst unterhält, und der Knochen mesial 18 und distal 16 unnötig leiden wird. Aufklärung nach Schema über die Ursachen der Erkrankung, eindringliche Instruktion (Interdentalbürstchen nach jedem Essen), adjustierte Aufbissschiene, PAR-Vorbehandlung, geschlossene Kurrettage. Das extensive Kauen von Kaugummi, das ihr Hobby war, wurde ihr untersagt. Nachdem über einen längeren Zeitraum L=0 erreicht war, wurden die unteren sechser und siebener mit Teilkronen versorgt und verblockt. Die Verblockung war angezeigt, um die Zähne zusätzlich zu stabilisieren (Schaffung von stabilen Einheiten) und der Gefahr schlechter Kontaktpunkte vorzubeugen, die bei endständigen Zähnen mit reduziertem Knochenangebot durch leichtes Auswandern  nach distal jederzeit gegeben ist. Anschließend wurde die OK-Front mit einem einfachen, herausnehmbaren KFO-Gerät zurückgestellt. Lebenslange Schienentherapie.

Anweisung an den Patienten:

Wenn Sie Ihre Zähne behalten wollen, müssen Sie die Zahnzwischenräume nach jedem Essen besonders gründlich mit Interdentalbürstchen reinigen. Mit einer normalen Zahnbürste haben Sie da keine Chance. Außerdem müssen Sie (wahrscheinlich) für den Rest Ihres Lebens eine Aufbissschiene tragen, um Ihre durch den Knochenabbau geschwächten Zähne vor übergroßen, unphysiologischen Kaukräften zu schützen.

Wenn es nach uns gegangen wäre, hätten wir gerne ein Brücke von 16 nach 18 eingliedert, um die rechte Seite weiter zu stabilisieren. Wir meinen auch zu erkennen (siehe unten), dass es mesial 16 zu einem leicht zunehmenden Knocheneinbruch gekommen ist. Das mag aber auch an der unterschiedlichen Projektion liegen. Die Patientin ist aber im Moment so zufrieden mit dem erreichten, stabilen Zustand, dass sie die fragliche Notwendigkeit -möglicherweise auch aus finanziellen Gründen- nicht einsehen mag. Sie kommt inzwischen nur noch einmal jährlich zum Recall.

 

Das zweite OPT zeigt den Zustand nach 8 Jahren. Sehr schön ist zu sehen, dass praktisch kein zusätzlicher Knochenverlust entstanden ist, dass die Parodontalspalten deutlich verringert und die oberen 8-ter nicht verlängert sind. Insgesamt zeigt sich kein größerer Knochenverlust als er auch an Implantaten nach 8 Jahren zu erwarten wäre (normaler Schwund durch zunehmende Jugend, echte Parodontose eben). Berücksichtigt man ferner, dass auch vor einer Implantatversorgung das Grundübel nicht erkannt und die Patientin wahrscheinlich sekundär nicht mit einer Schiene versorgt worden wäre, kann man spekulieren, dass der Knochenverlust nach 8 Jahren an den Implantaten eher größer gewesen wäre, da ja das ursächliche Trauma nicht behandelt worden wäre. Die eigentliche Ursache ihrer Erkrankung (extensives Pressen) war schließlich keinem der Kollegen, die die Patientin gesehen hatten,  aufgefallen, was man unschwer daran sieht, dass niemand jemals von einer Schiene gesprochen hatte.

Die schädlichen Folgen von Knirschen und Pressen ist wohl das auch international meist unterschätzte Phänomen in der Zahnheilkunde.